中华慈善总会多吉美患者援助项目患者变更发药点医生申请表
尊敬的各位患者及家属：
为了更好地服务于广大患者，确保每位患者能够及时获得所需的药物和支持，中华慈善总会特别设立了“多吉美患者援助项目”。该项目旨在为符合条件的患者提供必要的医疗援助，减轻其经济负担，提高生活质量。
在项目实施过程中，我们了解到部分患者可能需要变更发药点或医生。为方便患者进行相关调整，特制定此《中华慈善总会多吉美患者援助项目患者变更发药点医生申请表》。请有需求的患者按照以下步骤填写并提交申请：
1. 基本信息
- 患者姓名
- 身份证号码
- 联系电话
2. 当前信息
- 当前发药点名称
- 当前负责医生姓名
3. 变更信息
- 新发药点名称
- 新负责医生姓名
4. 申请原因
（请详细说明变更的原因，如居住地变动、交通不便等）
5. 签名与日期
- 患者或监护人签字
- 提交日期
请将填写完整的申请表提交至项目指定的受理窗口或通过电子邮件发送至项目官方邮箱。我们将尽快审核您的申请，并在核实无误后为您办理相关变更手续。
如有任何疑问，请随时联系项目客服热线：XXX-XXXX-XXXX。我们竭诚为您提供最优质的服务。
感谢您对中华慈善总会的支持与信任！
中华慈善总会多吉美患者援助项目组
XXXX年XX月XX日
