甲方（单位）：___________

乙方（员工）：___________

鉴于乙方在与甲方劳动关系存续期间，因个人原因向甲方提出自愿放弃缴纳社会保险的要求，经双方协商一致，达成如下协议：

一、乙方声明

1. 乙方明确知晓，根据国家法律法规的规定，用人单位和员工应当依法参加社会保险，包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险及生育保险。

2. 乙方自愿放弃由甲方为其缴纳上述社会保险的权利，并承诺此决定完全出于个人意愿，与甲方无关。

二、甲方权利与义务

1. 甲方同意接受乙方提出的自愿放弃缴纳社会保险的申请，但不承担因此产生的任何法律责任。

2. 若因乙方放弃缴纳社会保险而引发的任何问题或争议，均由乙方自行负责解决，与甲方无涉。

三、乙方权利与义务

1. 乙方承诺放弃享受由甲方代缴社会保险所对应的福利待遇。

2. 如未来乙方因自身健康或其他原因需要医疗保障时，愿意自行承担相关费用。

四、其他约定

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表（签字）：___________日期：____年____月____日

乙方（签字）：___________日期：____年____月____日

注：本协议仅为参考模板，请在使用前咨询专业法律顾问以确保其合法性和适用性。

以上内容为双方基于平等协商后达成的一致意见，旨在体现双方的真实意图。