申请人：[您的姓名]

性别：[男/女]

年龄：[您的年龄]

身份证号码：[您的身份证号]

联系方式：[您的联系电话]

联系地址：[您的居住地址]

用人单位名称：[单位全称]

单位性质：[如国有企业、私营企业等]

单位地址：[单位所在地址]

法定代表人：[单位负责人姓名]

联系电话：[单位联系电话]

尊敬的[工伤认定部门名称]：

本人[您的姓名]，于[受伤日期]在工作过程中遭遇意外伤害，现向贵部门提出工伤认定申请。具体情况如下：

一、基本情况

本人自[入职日期]起，在[用人单位名称]担任[您的职位]，从事[具体工作内容]。在工作中，我始终严格遵守公司的各项规章制度和安全操作规程。

二、事故发生经过

在[受伤日期]当天，我在[具体工作地点]进行[具体工作任务]时，由于[事故原因，如设备故障、操作失误等]，导致[具体受伤部位]受伤。当时，我正在按照公司安排的工作任务进行操作，并未违反任何安全规定。

三、医疗救治情况

事故发生后，我立即被送往[医院名称]接受治疗。经医生诊断，我的伤情为[具体伤情描述]。目前，我仍在接受治疗，医疗费用由我个人先行垫付。

四、证据材料

为证明上述事实，本人已准备以下证据材料：

1. 医院出具的诊断证明；

2. 事故现场的照片或视频；

3. 同事的证人证言；

4. 公司的工作安排记录。

五、申请请求

根据《工伤保险条例》的相关规定，本人认为此次事故属于工伤范畴，特此申请工伤认定。希望贵部门能够依法予以认定，并保障我的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：[您的签名]

日期：[申请日期]

附：相关证据材料清单

请注意，以上内容仅为参考模板，请根据实际情况填写具体信息。如有需要，建议咨询专业律师以确保申请材料的准确性和合法性。