【住院记录模板】在医疗工作中，住院记录是患者诊疗过程中的重要文档，它不仅反映了患者的病情变化，也为后续的治疗提供了重要的参考依据。一份规范、详细的住院记录，有助于医生更好地了解患者情况，同时也能为医疗纠纷提供法律依据。

以下是一份通用的住院记录模板，适用于大多数医院的基本住院流程。根据具体病种和医院要求，内容可适当调整。

住院记录

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：20250401001

科别：内科

床号：3床

入院日期：2025年4月1日

主诉：发热、咳嗽3天，加重1天

现病史：

患者于3天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.7℃，伴有干咳，无痰或少量白色粘液痰。1天前症状加重，体温升至39℃，伴有轻微胸痛及乏力，食欲减退。自行服用退烧药后体温可暂时下降，但反复发作。未进行系统检查，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性病史。无重大手术史。无药物过敏史。

个人史：

吸烟史10年，每日约10支；偶有饮酒。无特殊职业暴露史。

家族史：

父亲患有肺结核，母亲健康。无遗传病家族史。

体格检查：

T：38.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg

神志清楚，精神稍差。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛。神经系统检查未见异常。

辅助检查：

血常规：白细胞计数升高（12.5×10⁹/L），中性粒细胞比例增高。

胸部X光片示：右下肺纹理增粗，考虑肺炎可能。

尿常规正常。

初步诊断：

急性支气管炎？肺炎待排

处理措施：

1. 安排住院观察，完善相关检查。

2. 给予抗感染治疗（头孢类抗生素）。

3. 对症支持治疗，包括退热、止咳等。

4. 嘱患者多饮水，保持休息。

医师签名：李四

记录时间：2025年4月1日 10:00

以上为一份基本的住院记录模板，实际应用中需结合患者具体情况填写，并由主治医生审核确认。住院记录应做到真实、准确、及时，确保医疗安全与质量。