【口腔标准病历书写模板】在口腔临床工作中，规范、准确的病历书写是保证诊疗质量、提高医疗安全的重要基础。一份完整的口腔病历不仅有助于医生对患者病情的全面了解，也为后续治疗、科研和法律依据提供重要支持。以下是根据实际临床操作整理出的“口腔标准病历书写模板”，以加表格的形式呈现。
一、病历书写基本要求
1. 真实性：记录应真实反映患者的病情、检查结果及治疗过程。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、系统回顾、专科检查、辅助检查、诊断、处理意见等。
3. 规范性：使用医学术语，语句简练，逻辑清晰。
4. 及时性：病历应在患者就诊后及时完成，避免遗漏或错误。
二、口腔标准病历书写模板（+表格）
| 项目 | 内容说明 |
| 姓名 | 患者全名 |
| 性别 | 男/女 |
| 年龄 | 实际年龄（周岁） |
| 职业 | 如学生、教师、工人等 |
| 主诉 | 患者本次就诊的主要症状或不适，如“右下牙痛3天” |
| 现病史 | 详细描述当前症状的发生时间、发展过程、加重因素、缓解方式等 |
| 既往史 | 曾患疾病、手术史、过敏史、传染病史等 |
| 个人史 | 吸烟、饮酒、饮食习惯、口腔卫生情况等 |
| 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或口腔相关疾病史 |
| 系统回顾 | 对全身各系统进行简要回顾，如心肺、肝肾、神经系统等 |
| 专科检查 | 包括口腔内检查、牙齿、牙龈、黏膜、颌面部等 |
| 辅助检查 | 如X光片、CT、血液检查、病理报告等 |
| 初步诊断 | 根据检查结果作出初步判断 |
| 处理意见 | 制定治疗方案、建议、用药、复诊安排等 |
| 医生签名 | 执业医师签字 |
| 日期 | 病历记录日期 |
三、常见口腔病历类型示例
| 病历类型 | 适用情况 | 主要内容 |
| 牙体牙髓病历 | 龋齿、牙髓炎、根尖周炎等 | 详细描述龋坏部位、牙髓状态、治疗计划 |
| 牙周病历 | 牙龈炎、牙周炎、牙周袋等 | 牙龈颜色、出血情况、牙周袋深度、附着丧失等 |
| 儿童口腔病历 | 儿童龋齿、乳牙早失等 | 年龄、乳牙情况、行为管理、治疗方式 |
| 口腔外科病历 | 拔牙、囊肿、肿瘤等 | 手术指征、术前准备、术后护理 |
| 修复病历 | 义齿、嵌体、冠修复等 | 缺牙情况、咬合关系、修复设计 |
四、注意事项
- 病历应逐项填写，不可遗漏关键信息。
- 使用规范术语，避免口语化表达。
- 对于特殊病例，需做重点标注或备注。
- 保持字迹工整，便于查阅与归档。
通过规范的病历书写，不仅能提升医疗质量，也能增强医患沟通的有效性。希望本模板能为口腔临床工作者提供参考与帮助，推动病历书写的标准化与规范化。
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